CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
ベトナム社会主義共和国
独立-自由-幸福


GIẤY XÁC NHẬN
扶養証明書

Tên tôi là:                  ĐOÀN THỊ KIỀU LINH                                      Giới tính:   Nữ
扶養者                           ドアン   ティ   キエウ   リン                                        性別          女性
Ngày sinh:                  14/07/2003
生年月日                         2003年7月14日
Địa chỉ:                       Thôn 6 Lâm Trạch, Phong Nha, Quảng Trị
住所                                  Thon 6 Lam Trach, Phong Nha, Quang Tri
Quốc tịch:                  Việt Nam
国籍:                                ベトナム
Trong quá trình thực tập kỹ thuật tại Nhật Bản, tôi có trách nhiệm phụ dưỡng cho những người thân có tên
上記の者は、現在技能実習生として日本において滞在中のものでありますが、下記の扶養染家族について扶養する必要がある状況であることを証明いたします。
Quan hệ 
  統柄	               Họ và tên 
                 氏名	Ngày tháng năm sinh
          生年月日	                           Địa chỉ
                          現住所
Bố 
父	ĐOÀN PHI LONG
ドアン フィ ロン	   20/10/1978
1978年10月20日	Thôn 6 Lâm Trạch, Phong Nha, Quảng Trị
Thon 6 Lam Trach, Phong Nha, Quang Tri
Mẹ
母	TRƯƠNG THỊ HOA
チュオン ティ ホア	   10/10/1973
1973年10月10日	Thôn 6 Lâm Trạch, Phong Nha, Quảng Trị
Thon 6 Lam Trach, Phong Nha, Quang Tri
Chị
姉	ĐOÀN THỊ LAN
ドアン　ティラン	   22/11/2002
2002年11月22日	Thôn 6 Lâm Trạch, Phong Nha, Quảng Trị
Thon 6 Lam Trach, Phong Nha, Quang Tri
Em
妹	ĐOÀN THỊ TRƯỜNG VY
ドアン ティチュオン ヴィ	   06/05/2005
2005年5月6日	Thôn 6 Lâm Trạch, Phong Nha, Quảng Trị
Thon 6 Lam Trach, Phong Nha, Quang Tri
Em 
妹	ĐOÀN THỊ HUYỀN DIỆU
ドアンティ フェン ジェウ 	   25/10/2006
2006年10月25日	Thôn 6 Lâm Trạch, Phong Nha, Quảng Trị
Thon 6 Lam Trach, Phong Nha, Quang Tri
Em
弟	ĐOÀN HỬU PHONG
ドアンヒュー フォン	   29/09/2008
2008年9月29日	Thôn 6 Lâm Trạch, Phong Nha, Quảng Trị
Thon 6 Lam Trach, Phong Nha, Quang Tri
Em
弟	ĐOÀN MINH PHÁT
ドアン ミン ファット	    24/12/2011
2011年12月24日	Thôn 6 Lâm Trạch, Phong Nha, Quảng Trị
Thon 6 Lam Trach, Phong Nha, Quang Tri
  
               Người làm đơn                                                                                Ngày         tháng         năm
                         扶養者                                                                                                            年                月                 日
                                                                                                                                         XÁC NHẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG
 人民委員会の証明